¿Como realizar una Historia Clinica Medica Eficiente?

Primero que nada partiendo de que la Historia Clinica Medica es aquella serie de preguntas que se le realizan a los pacientes cuando acuden a recibir atención médica

Este interrogatorio incluye una serie de preguntas sobre diversos padecimientos de dicho paciente, muchas veces el doctor dejara libremente que el paciente se exprese de acuerdo a como se siente pero esto muchas veces puede causar un poco de confusión y pérdida de tiempo ya que el paciente se expresa sin ningún orden por ello es muy bueno aplicar la sistematización y el orden de interrogatorio para llegar rápidamente y de forma concisa al problema que presenta el paciente.

Durante el interrogatorio el doctor deberá incluir cuatro partes:

Ficha clínica: es aquella donde se obtiene la información referente al enfermo o paciente, datos como: nombre de paciente, su edad, sexo, estado civil, su lugar de origen y residencia, ocupación.

Signos y síntomas generales: Son todas las quejas y síntomas que presenta y expresa el enfermo o paciente, el cual debe de ser traducido a lenguaje clínico, de acuerdo a algunos autores podremos considerar: síntomas cardinales, comunes o concurrentes, síntomas específicos, signos negativos, signos positivos, signos pronósticos y etiológicos.

Principio y evolución del padecimiento: como su nombre lo indica es analizar todos los padecimientos que el enfermo o paciente presenta y que vamos a tomar para realizar un análisis desde su aparición y como ha ido avanzado o evolucionando.

Antecedentes: Su importancia radica en que puede estar relacionado a padecimientos anteriores o la evolución de los mismos, entre los cuales debemos de analizar: Los hereditarios o familiares, personales patológicos y no patológicos, todas aquellas intervenciones quirúrgicas, transfusiones y traumatismos así como ginecológicos y obstétricos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas: es donde se ven aplicado una serie de exámenes mediante el uso de diferentes aparatos y sistemas e incluyen una gran cantidad de ellas las cuales no mostrare en esta información.

Pues bien si todo va bien hasta el momento después de esto lo que sigue es la exploración física donde es importante realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de los métodos empleado en la exploración física son: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN, OLFACIÓN, MEDICIÓN Y EXÁMENES ESPECIALES.

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About Heriberto Perez Magaña

Hola soy desarrollador de software en internet y en esta ocasion estaremos desarrollando software para algunos clientes que son medicos y quieren implementar la historia clinica electronica y todo ese proceso lo iremos registrando en este blog

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